Papillomavirus et grossesse : quels risques et quel suivi ?

Vous venez d’apprendre que vous avez un papillomavirus humain (HPV), aussi appelé virus du papillome humain, ou que votre test HPV est positif. Vous vous demandez peut-être si cela présente un risque pour votre bébé.
C’est l’une des questions qui préoccupe naturellement de nombreuses femmes. La bonne nouvelle est que dans l’immense majorité des cas, la réponse est rassurante. Le Dr Eric Sebban, chirurgien gynécologue et cancérologue à Paris, nous explique ce qu’il faut savoir et quel suivi mettre en place pendant la grossesse.

Le papillomavirus, c’est quoi exactement ?

Le papillomavirus humain (HPV), parfois appelé Papilloma virus dans la littérature scientifique, n’est pas un virus rare, exotique ou honteux. C’est même l’inverse : c’est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente qui existe. Le virus HPV se transmet principalement lors d’un rapport sexuel, par contact cutané ou cutanéo-muqueux au niveau des zones génitales. Environ trois femmes sur quatre la rencontreront au moins une fois dans leur vie, souvent sans même le savoir. Dans la grande majorité des cas, le corps s’en débarrasse seul, en quelques mois à deux ans, sans laisser de séquelles.

Il existe plus de 200 génotypes de papillomavirus humains (HPV), dont certains sont responsables de verrues génitales et d’autres de lésions pouvant évoluer vers un cancer du col de l’utérus. On les classe en deux familles :

1. Les HPV à bas risque, comme les virus HPV 6 ou 11, sont responsables des verrues génitales, aussi appelées condylomes acuminés.
2. Les HPV à haut risque, dont le plus connu est le HPV 16, peuvent, s’ils persistent pendant plusieurs années, entraîner des lésions précancéreuses du col de l’utérus.

« La confusion la plus fréquente que je rencontre au cabinet, c’est entre l’infection, la lésion et le cancer », explique le Dr Eric Sebban. « Une patiente arrive parfois en larmes parce qu’elle a lu « HPV positif » sur son résultat, en pensant que cela veut dire cancer. Non. L’infection est très courante et le plus souvent transitoire. La lésion précancéreuse, c’est une étape intermédiaire, qui se surveille et se traite. Le cancer du col de l’utérus, lui, ne survient qu’après plusieurs années d’évolution sans aucun suivi. Ce sont trois réalités très différentes, et je prends toujours le temps de les démêler avec mes patientes. »

Papillomavirus et fertilité : peut-on tomber enceinte avec le HPV ?

Oui, sans difficulté. Le virus HPV n’est pas reconnu comme une cause de diminution de la fertilité. En l’absence de lésion du col associée ou d’antécédent de traitement, il ne modifie pas à lui seul les chances de grossesse. Il n’existe donc pas, à ce jour, de lien direct établi entre infection à HPV, baisse de la fertilité humaine, fausse couche ou fausse-couche spontanée.

Là où les choses se nuancent un peu, c’est si vous avez déjà été traitée pour une lésion du col avant votre grossesse, par exemple par conisation. Cette intervention peut, dans de rares cas, avoir une influence légère sur la suite, on y reviendra plus bas. Mais le virus HPV, en lui-même, sans lésion associée, n’a rien à voir avec vos difficultés éventuelles à concevoir.

« Une femme qui découvre qu’elle est porteuse du HPV au début de sa grossesse n’a pas besoin de mettre son projet en pause, ce que je lui conseille, c’est plutôt de vérifier que son frottis est à jour avant la conception, et de traiter une lésion de haut grade si elle en a une, en amont. C’est une logique d’anticipation, pas d’inquiétude. », rassure le Dr Sebban.

HPV et grossesse : pourquoi le virus semble-t-il plus présent ?

C’est un point qui surprend souvent : plusieurs études montrent que le virus HPV est détecté un peu plus fréquemment chez les femmes enceintes, surtout au premier et au deuxième trimestre, que chez les femmes du même âge qui ne sont pas enceintes. Rien d’inquiétant là-dedans. C’est lié à la grossesse elle-même. Le système immunitaire de la femme enceinte travaille un peu différemment pendant ces neuf mois, ce qui peut ralentir l’élimination naturelle du virus.

Les hormones, notamment la progestérone, jouent aussi un rôle dans une activité virale transitoirement un peu plus marquée. Et puis les choses s’apaisent généralement en fin de grossesse, où l’on observe plutôt une baisse. Après l’accouchement, le système immunitaire reprend son rythme habituel, et beaucoup d’infections à HPV détectées pendant la grossesse finissent simplement par disparaître dans les mois qui suivent.

Papillomavirus enceinte : est-ce dangereux pour moi ou pour mon bébé ?

C’est la question centrale, et on peut y répondre sans détour : non, ni l’infection HPV ni les lésions précancéreuses qu’elle entraîne parfois ne mettent en péril le bon déroulement d’une grossesse, dans la très grande majorité des situations.
Il y a tout de même deux cas particuliers à connaître. D’abord, les condylomes, ces verrues génitales, qui correspondent à des lésions génitales bénignes, ont tendance à grossir un peu pendant la grossesse à cause des changements hormonaux et de la meilleure vascularisation des tissus.

S’ils deviennent vraiment volumineux, ils peuvent saigner, s’infecter, ou, plus rarement, gêner le passage au moment de l’accouchement. Rien de tout cela n’est une urgence : ça se gère au cas par cas.
Ensuite, les lésions précancéreuses du col, qu’on appelle CIN. Pas d’élément aujourd’hui qui montre qu’elles évoluent plus vite pendant la grossesse qu’en dehors. Leur potentiel d’aggravation sur neuf mois reste faible.

« Ce que je veux que mes patientes retiennent, c’est que ni l’infection, ni une lésion précancéreuse découverte en cours de grossesse ne changent le pronostic obstétrical dans la grande majorité des cas », souligne le Dr Eric Sebban. « L’objectif, ce n’est pas de s’alarmer, c’est de bien caractériser ce qu’on a trouvé, et d’agir au bon moment, souvent après la naissance plutôt que pendant. »

HPV et bébé : le virus peut-il être transmis au nouveau-né ?

Voilà la question qui revient presque à chaque consultation : « est-ce que je vais le transmettre à mon enfant ? » La transmission du papillomavirus de la mère à l’enfant peut théoriquement se faire selon trois modes de transmission :

1. La transmission in utero, par voie transplacentaire, qui reste rare et encore discutée par les chercheurs.
2. La transmission intrapartum, c’est-à-dire au moment de l’accouchement, par contact direct avec les sécrétions génitales infectées.
3. La transmission postnatale, après la naissance, par simple contact rapproché avec la mère ou une autre personne porteuse.

On parle ici d’une transmission mère-enfant rare, différente de la transmission sexuelle habituelle du virus HPV. Quand on retrouve le virus HPV chez un nouveau-né, cela ne veut presque jamais dire qu’il développera une infection durable. La transmission au nouveau-né reste exceptionnelle et, dans la plupart des cas, sans conséquence clinique.

« Je rassure systématiquement mes patientes là-dessus : certes, le risque de transmission existe. Mais il est faible, et quand il se produit, il s’agit presque toujours d’un simple portage, sans conséquence pour l’enfant. La présence du HPV chez la mère, seule, n’est pas une raison de changer le mode d’accouchement. » précise le Dr Eric Sebban.

Il existe une complication exceptionnelle, la papillomatose respiratoire récurrente, liée à une transmission au moment de l’accouchement. Elle reste très rare au regard du nombre de femmes porteuses du HPV qui accouchent chaque année. Et elle ne justifie pas, à elle seule, de programmer une césarienne simplement parce que la mère est porteuse du virus.

Suivi HPV pendant la grossesse : quels examens mettre en place ?

Si une lésion est connue ou découverte en cours de grossesse, le suivi repose sur les mêmes outils qu’en dehors de la grossesse, avec quelques ajustements. Il vient compléter le suivi médical de la grossesse, qui repose sur des consultations prénatales régulières.
Le frottis cervico-utérin (ou frottis cervico-vaginal), peut être réalisé pendant la grossesse sans souci. En cas d’anomalie, la colposcopie reste un examen fiable, même chez la femme enceinte, même si les changements physiologiques du col de l’utérus rendent parfois son interprétation un peu plus fine à mener. Et si une lésion de haut grade ou suspecte est repérée, une biopsie ciblée du col de l’utérus (biopsie dirigée) peut tout à fait être réalisée, avec un peu plus de précaution pour limiter le saignement.

Cette surveillance médicale repose sur les recommandations habituelles de dépistage. Selon les situations, elle peut associer un frottis cervico-utérin, un test HPV, un test HPV-HR, une colposcopie et, si nécessaire, une biopsie dirigée.

Ce qu’on évite, en revanche, sauf cas exceptionnel où une lésion invasive est fortement suspectée, c’est la conisation pendant la grossesse. On préfère la repousser après l’accouchement, le temps de réévaluer la situation dans de meilleures conditions.

« Mon message tient en une phrase : être enceinte n’est jamais une raison d’arrêter son suivi gynécologique : le frottis, la colposcopie, la biopsie, tout cela reste possible et sûr pendant la grossesse. Ce qui change, c’est le calendrier des traitements, qu’on adapte pour protéger la mère et l’enfant, sans jamais perdre de vue la lésion. » affirme le Dr Eric Sebban.

Et après l’accouchement, on fait quoi ?

Pour une lésion de bas grade, c’est simple : on surveille, et le suivi habituel reprend après la naissance, sans urgence. Ces lésions évoluent lentement, et beaucoup régressent toutes seules. Pour une lésion de haut grade, la logique est souvent la même : surveillance par colposcopie et biopsie pendant la grossesse, puis traitement après l’accouchement, en général entre six semaines et quelques mois plus tard. Ce délai permet d’intervenir dans de bien meilleures conditions, sur un col qui a retrouvé sa configuration normale.

Si vous avez déjà eu une conisation avant votre grossesse, sachez qu’il peut exister une légère augmentation du risque d’accouchement prématuré ou de césarienne, mais ce risque reste modéré avec les techniques actuelles. Les méthodes utilisées aujourd’hui, en particulier l’anse diathermique sous contrôle colposcopique, ont nettement réduit les conséquences obstétricales par rapport aux anciennes techniques. La grande majorité des femmes ayant eu une conisation accouchent ensuite tout à fait normalement.

« C’est exactement pour cette raison qu’on ne se précipite jamais pour traiter une lésion de bas grade chez une femme jeune », rappelle le Dr Eric Sebban. « On laisse le temps à l’organisme de se défendre seul, et on n’intervient que si c’est vraiment nécessaire. C’est aussi pour ça que le dépistage ne commence qu’à 25 ans : pour éviter de traiter trop vite des lésions qui auraient pu disparaître toutes seules. »

Quid de la vaccination ?

La vaccination contre le papillomavirus repose aujourd’hui en France sur le vaccin Gardasil 9®. Elle constitue l’un des principaux piliers de la prévention du cancer du col de l’utérus. Les indications de la vaccination concernent les filles et les garçons dès 11 ans, avec un rattrapage possible jusqu’à 19 ans. Elle est d’autant plus efficace qu’elle est réalisée avant les premiers rapports sexuels.

Pendant la grossesse, en revanche, on ne vaccine pas, par simple précaution, faute de données suffisantes sur son administration chez la femme enceinte. Si un schéma vaccinal était en cours quand vous avez découvert votre grossesse, on le met simplement en pause, et on le reprend après l’accouchement. Et si une dose a été faite avant que vous ne sachiez que vous étiez enceinte, pas d’inquiétude : aucun risque n’a été identifié dans cette situation.
Un dernier point important : être vaccinée ne dispense pas du frottis. Les deux se
complètent, le vaccin réduisant le risque d’infection par les types les plus dangereux, le frottis permettant de repérer ce qui pourrait malgré tout se développer.

« Vaccination et dépistage, ce n’est pas l’un ou l’autre, c’est les deux ensemble », insiste le Dr Eric Sebban. « Une patiente vaccinée doit continuer son frottis selon le rythme recommandé. Je le répète sans me lasser à chaque consultation, parce que c’est cette association qui fait vraiment reculer le cancer du col de l’utérus. ».

Ce qu’il faut retenir sur le Papillomavirus pendant la grossesse

Découvrir une infection à HPV pendant la grossesse, ou lorsqu’on souhaite concevoir, n’a rien d’alarmant. Le virus HPV est très répandu, le plus souvent passager, et ni lui ni les lésions qu’il peut occasionner ne compromettent, dans l’écrasante majorité des cas, le bon déroulement de la grossesse ni la santé du bébé. Le suivi gynécologique habituel continue normalement, et les traitements sont simplement adaptés ou reportés quand cela est possible. Le dépistage régulier par test HPV ou frottis cervico-utérin, associé à la vaccination contre le papillomavirus lorsque celle-ci est indiquée, constitue aujourd’hui la meilleure stratégie de prévention des cancers du col de l’utérus.

« Mon conseil reste toujours le même pour les femmes enceintes porteuses du HPV : continuez votre suivi, n’hésitez pas à poser vos questions, et faites confiance à votre équipe médicale pour adapter la prise en charge à votre cas », conclut le Dr Eric Sebban. 

Article rédigé en collaboration avec le Dr Eric Sebban, chirurgien gynécologue et cancérologue à Paris.